Posted On 2 novembre 2017 By In ARTICOLI With 30 Views

LA MORTE PER DEFINIZIONE

(di Graziella Sturaro) 

Alcuni giorni fa si è tenuto a Torino, presso l’Aula Magna del Campus Luigi Einaudi dell’Università degli Studi, un Convegno formativo dal titolo “Definire la morte. Storia, attualità, prospettive” organizzato dalla Consulta di Bioetica in concomitanza con l’ASL allo scopo di fare il punto della situazione e proporre un aggiornamento approfondito sull’argomento secondo parametri medici, filosofici e normativi oltre che di promuovere l’idea di una concezione universale valida per tutti.

Infatti, a tale proposito si tratta del primo dibattito in Italia sull’argomento a livello culturale.

Ovviamente sono definizioni mutate nel corso del tempo in rapporto alle capacità tecniche e di intervento a partire dalla prima che è quella di morte biologica comprendente tutto il corpo mediante la quale se ne attende la sua decomposizione che troviamo nell’Encyclopédie di Diderot e D’Alembert all’epoca del Secolo dei Lumi quando le salme venivano lasciate all’aperto fino al loro disfacimento. In alcuni luoghi come ad Asti si utilizzava la cosiddetta “tecnica del campanellino” al fine di monitorare la sussistenza di restanti movimenti del corpo umano.

Ma è solamente tra la fine del ‘700 e gli inizi dell’800 che, grazie ad innovazioni scientifiche come lo stetoscopio, si parla di morte cardiaca la quale presupponeva l’idea di una morte del corpo come un tutto e non di tutto il corpo per il fatto che rimanessero dei residui vitali.

Con l’avvento della rianimazione va in crisi un sistema e nel 1968 si ufficializza la morte cerebrale come un perfezionamento del decesso cardio-circolatorio. Attualmente si presenta suddivisa in tre tipologie:

  • morte della corteccia cerebrale e del tronco encefalico;
  • dissoluzione irreversibile del tronco encefalico;
  • morte della sola corteccia cerebrale.

Il fine vita, quindi, non è più considerato come un qualcosa di puntuale e di statico ma una sorta di processo graduale, seguito in terapia intensiva, durante il quale la tecnologia permette di supportare moltissimo mantenendo numerose funzioni biologiche attive.

Ma il discorso ormai, con il quale saranno tutti concordi, è che non ci troviamo di fronte solamente ad un problema clinico ma vi sono delle componenti di ordine etico-socio-religioso oltre che normativo a partire dalla domande sulla qualità della vita e fino a dove valga la pena essere tenuti collegati a dei macchinari. Basti pensare a tecniche cliniche extracorporee come l’ECMO e l’ECLS utilizzate in rianimazione ma estremamente invasive e considerate strumenti di terapia vera e propria.

Di fatto negli Stati Uniti sono moltissimi i contenziosi giuridici sorti a causa delle motivazioni di cui sopra anche perché le leggi sono variabili da Stato a Stato.

Il problema è emerso nei primi anni ’50 con l’introduzione della ventilazione artificiale, sui relativi dubbi che sorsero di conseguenza e, nello specifico, su quale fosse il timing della morte e quali fossero le responsabilità del clinico per giungere al 1972 quando uscirà il primo articolo sullo stato vegetativo e sui nuovi metodi di trattamento che avevano dato il via a nuove situazioni fino ad allora mai create e mai conosciute.

Comunque già nel 1957 ci si pose dei dubbi di carattere deontologico quando Bruno Haid, Primario a Innsbruck, si rivolse a Papa Pio XII riguardo a quali fossero le perplessità legate a ciò che poteva essere definito rianimazione ponendo sostanzialmente tre quesiti:

  • se vi sia il diritto o l’obbligo di utilizzare la ventilazione artificiale a tutti i costi;
  • se i medici abbiano il diritto o l’obbligo di rimuovere la ventilazione artificiale;
  • come considerare la persona.

La sintesi delle risposte fu nel lasciare ai medici, in particolare agli anestesisti, il compito di stabilire se un paziente fosse deceduto con la consapevolezza che i mezzi straordinari avrebbero potuto essere anche sospesi.

In quegli anni vi era già la preoccupazione di lasciare tante famiglie ad assistere per molto tempo i propri famigliari sottoposti a trattamenti completamente inutili.

Ad un certo punto il coma profondo irreversibile diventò documentabile e tracciabile e, di conseguenza, venne definito il nuovo concetto di morte (Commissione di Harward del 1967).

Il 1967 è anche l’anno del primo trapianto di cuore e quindi il primo prelievo ufficiale dell’organo. La donatrice è una donna bianca (a quei tempi ci si poneva ancora problemi di carattere genetico) ma i parenti ritengono che non sia ancora morta al momento dell’espianto. Vi sono dei riflessi fino al mattino e nessuno affronta la questione dal punto di vista legale.

Negli USA, sotto la presidenza di Jimmy Carter, la morte cerebrale viene equiparata legalmente alla morte cardiocircolatoria mentre secondo la Legge italiana del 29 dicembre 1993 (Norme per l’accertamento e la certificazione di morte) all’art. 1 si dice che “la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”.

Secondo le procedure stabilite con un decreto ministeriale per la morte con criteri cardiaci la diagnosi si esegue con un elettrocardiogramma in maniera continuativa  per 20 minuti. In molti altri paesi il tempo previsto è variabile.

Per farla breve, c’è un progetto da parte della Consulta di Bioetica per il quale si chiederà un aggiornamento. In particolare per quanto riguarda il trapianto di fegato che è l’organo più deteriorabile in un lasso di tempo così lungo rispetto ai parametri utilizzati negli altri paesi. Intervallo eccessivo e non giustificato sul piano scientifico sempre secondo il parere degli intensivisti.

Anche sull’accertamento della morte con criteri encefalici si è discusso molto soprattutto sul metodo del test in apnea con paziente libero da farmaci in grado di deprimere la respirazione al fine di dichiarare l’assenza di minima funzionalità respiratoria autonoma come ulteriore parametro per dichiarare il decesso. Secondo Robert M. Veatch (Professore di Etica Medica presso l’Università Georgetown di Washington, la prima Università cattolica degli Stati Uniti) la famiglia ha il diritto di rifiutare tale test in quanto, per il momento,  risulta molto discutibile.

Inoltre, lo stesso, ha parlato di alcuni casi come quello veramente paradossale e di particolare drammaticità di Jahi McMath. Una ragazza che viene dichiarata morta cerebralmente in California dopo un intervento nel 2013 a soli 13 anni, pare di tonsillectomia con diverse complicazioni. I medici sostengono che non sia il caso di tenerla in vita mentre i genitori ne chiedono i trattamenti come sostegno vitale sostenendo che la figlia sia solo addormentata e non ne riconosceranno mai la morte. Attualmente il caso giudiziario è ancora in corso in quanto la ragazza dopo alcuni anni, secondo la diagnosi di alcuni neurologi pediatrici, risponde ai comandi e mostra altre prove di vita.

Un altro caso che ha fatto molto discutere è quello di Mirranda Grace Lawson, una bambina di pochi anni, soffocatasi dopo aver ingoiato un semplice pop-corn. Il cervello è rimasto gravemente danneggiato e i genitori hanno rifiutato il test dell’apnea.

Sempre secondo Veatch in un pluralismo democratico occorre rispettare anche le minoranze sebbene negli Stati Uniti sia un problema strettamente economico in quanto molti trattamenti sanitari non sono coperti dal Governo ma dalle assicurazioni per cui diventa un fattore molto considerevole quello dell’assistenza sanitaria per coloro che vogliono mantenere i propri cari in stato vegetativo.

Vi sono ancora casi estremamente gravi come quello di donne in stato di gravidanza tenute in vita con i macchinari per portare a termine la nascita del figlio con parto cesareo o come, in particolare quello di Marlise Dunoz, tenuta in vita nonostante avesse lasciato una dichiarazione di volontà di rifiuto dei trattamenti intensivi in quanto non è permesso dalla legge texana acconsentirne la sospensione in tale condizione.

Sempre Veatch ha ricordato il teologo del Vaticano Bernard Haring il quale nel 1973 difese la funzione corticale del cervello in quanto responsabile dello stato di coscienza.

Che dire? La questione non è certamente liquidabile in quattro parole ma pone diverse riflessioni che lascerei al lettore.

Durante la seconda parte del Convegno si è parlato a lungo della delicata materia sulla donazione degli organi come vera e propria responsabilità professionale mentre per alcuni medici i cittadini dovrebbero avere maggiore fiducia oltre che ottenere risposte immediate anche perché in Italia siamo ancora molto indietro dal punto di vista legislativo sebbene  non parlerei di vuoto normativo.

Inoltre vi sono dei principi di bioetica a cui fare riferimento, leggi a tutela dell’individuo e gli articoli 40 e 41 del Codice Deontologico Medico che al titolo V recitano testuali parole: “Il medico promuove la cultura della donazione degli organi, tessuti e cellule, collaborando all’informazione dei cittadini e sostenendo donatori e riceventi”. E ancora “Il prelievo da cadaveri e di organi, tessuti e cellule a scopo di trapianto terapeutico è praticato nel rispetto dell’ordinamento garantendo la corretta informazione dei familiari […].

Vi è anche una sentenza (n. 414 Corte Costituzionale) del 1995 che richiama a principi deontologici sui trapianti mentre alcuni medici sostengono che nella maggior parte dei casi si violi la regola del paziente morto come quello di Theresa Ann Campo-Pearson, nata con una grave encefalite per cui i genitori avevano chiesto che potesse diventare donatrice.

In conclusione si può affermare come nel periodo in cui stiamo vivendo ci troviamo di fronte ad una vera e propria rivoluzione medica e ad una medicalizzazione del processo di morire per cui rimane fondamentale il principio di autodeterminazione ed il rispetto della volontà del paziente nonostante sussista l’esigenza di una definizione di morte adeguata. E soprattutto, tengo a precisare, occorre garantire a tutti gli individui le cure palliative del caso e la sedazione in fase finale anche per i donatori di organi in un’era di scienza altamente sofisticata nella quale resta molto complicato, invece, trovare la definizione di vita.

Dopo di che, ognuno è libero di fare le proprie scelte…

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