Right To Die Europe
World Federation Right To Die SocietesScarica il modello di TESTAMENTO BIOLOGICO
TESTAMENTO BIOLOGICO
Dichiarazione di volontà anticipata per i trattamenti sanitari
nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________
nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere nel caso necessiti di cure mediche, trattamenti e assistenza sanitaria (barrare le caselle per esprimere la scelta)
INFORMAZIONE
Voglio NON voglio
essere informata/o sul mio stato di salute e sulle mie aspettative di vita, anche se fossi affetta/o da malattia grave e non guaribile
Voglio NON voglio
essere informata/o sui vantaggi e sui rischi degli esami diagnostici e delle terapie
Autorizzo i medici curanti ad informare la seguente persona (campo facoltativo):
nome_________________________________cognome__________________________________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________
DISPOSIZIONI GENERALI
In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente, le mie decisioni ai medici, formulo le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari (che in ogni momento posso decidere di annullare o sostituire)
Voglio NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero
Voglio NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di recupero
Voglio NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato di paralisi permanente con incapacità totale di comunicare
DISPOSIZIONI PARTICOLARI
Qualora io avessi una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti dell’utilizzo permanente di macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione o se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) considerato irreversibile
Voglio NON voglio
che siano intrapresi tutti i provvedimenti e le cure palliative volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci oppiacei), anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita
Voglio NON voglio
che mi sia praticata la rianimazione cardiopolmonare, se ritenuta possibile dai curanti, in caso di arresto cardiorespiratorio
Voglio NON voglio
che mi siano praticate forme di respirazione meccanica
Voglio NON voglio
essere idratata/o o nutrita/o artificialmente
Voglio NON voglio
essere dializzata/o
Voglio NON voglio
che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza
Voglio NON voglio
che mi siano praticate trasfusioni di sangue
Voglio NON voglio
che mi siano somministrate terapie antibiotiche
FIDUCIARIO
Qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, indico, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 408 C.C.,come mia/o rappresentante fiduciaria/o (campo facoltativo):
nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________
che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente carta (campo facoltativo):
Nel caso in cui la/il mia/o rappresentante fiduciaria/o sia nell’impossibilità di esercitare la sua funzione delego a sostituirla/o in questo compito (campo facoltativo):
nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ___________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail___________________________________
DISPOSIZIONI POST-MORTEM
Autorizzo Non autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti.
Autorizzo Non autorizzo la donazione del mio corpo per scopi scientifici o didattici.
Dispongo che il mio corpo sia inumato cremato.
ALTRE DISPOSIZIONI
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LA/IL DICHIARANTE
documento di riconoscimento_______ nr. _____________________________________________
rilasciato da ____________________ il _____/_____/_____
luogo __________________ data__________________
(firma leggibile)_____________________________________
per accettazione
LA/IL FIDUCIARIA/O
documento di riconoscimento_______ nr. _____________________________________________
rilasciato da ____________________ il _____/_____/_____
luogo __________________ data__________________
(firma leggibile)_____________________________________
