MODELLO

 Scarica il modello di TESTAMENTO BIOLOGICO

images

 

 

 

TESTAMENTO BIOLOGICO

Dichiarazione di volontà anticipata per i trattamenti sanitari

nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________
nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere nel caso necessiti di cure mediche, trattamenti e assistenza sanitaria (barrare le caselle per esprimere la scelta)

INFORMAZIONE

 Voglio      NON voglio
essere informata/o sul mio stato di salute e sulle mie aspettative di vita, anche se fossi affetta/o da malattia grave e non guaribile

 Voglio      NON voglio
essere informata/o sui vantaggi e sui rischi degli esami diagnostici e delle terapie

Autorizzo i medici curanti ad informare la seguente persona (campo facoltativo):

nome_________________________________cognome__________________________________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________

DISPOSIZIONI GENERALI

In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente, le mie decisioni ai medici, formulo le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari (che in ogni momento posso decidere di annullare o sostituire)

 Voglio      NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero

 Voglio      NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato  di demenza avanzata non suscettibile di recupero

 Voglio      NON voglio
che siano iniziati o continuati trattamenti il cui risultato atteso è il mantenimento in uno stato di paralisi permanente con incapacità totale di comunicare

DISPOSIZIONI PARTICOLARI

Qualora io avessi una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti dell’utilizzo permanente di macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione o se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) considerato irreversibile

 Voglio      NON voglio
che siano intrapresi tutti i provvedimenti e le cure palliative volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci oppiacei), anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita

 Voglio      NON voglio
che mi sia praticata la rianimazione cardiopolmonare, se ritenuta possibile dai curanti, in caso di arresto cardiorespiratorio

 Voglio      NON voglio
che mi siano praticate forme di respirazione meccanica

 Voglio      NON voglio
essere idratata/o o nutrita/o artificialmente

 Voglio      NON voglio
essere dializzata/o

 Voglio      NON voglio
che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza

 Voglio      NON voglio
che mi siano praticate trasfusioni di sangue

 Voglio      NON voglio
che mi siano somministrate terapie antibiotiche

FIDUCIARIO

Qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, indico, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 408 C.C.,come mia/o rappresentante fiduciaria/o (campo facoltativo):

nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ____________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail____________________________________
che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente carta (campo facoltativo):

Nel caso in cui la/il mia/o rappresentante fiduciaria/o sia nell’impossibilità di esercitare la sua funzione delego a sostituirla/o in questo compito (campo facoltativo):

nome_________________________________cognome__________________________________
nata/o il _____/_____/_____ a ____________________________________ prov. _____________
residente a _____________________________________________________ prov. ___________
in via________________________________________ n.______ CAP______________________
tel. _________________/__________________e-mail___________________________________

DISPOSIZIONI POST-MORTEM

 Autorizzo      Non autorizzo       la donazione dei miei organi per trapianti.

Autorizzo       Non autorizzo       la donazione del mio corpo per scopi scientifici o didattici.

Dispongo che il mio corpo sia       inumato      cremato.

ALTRE DISPOSIZIONI

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LA/IL DICHIARANTE
documento di riconoscimento_______ nr. _____________________________________________
rilasciato da ____________________ il _____/_____/_____
luogo __________________ data__________________
(firma leggibile)_____________________________________

per accettazione
LA/IL FIDUCIARIA/O
documento di riconoscimento_______ nr. _____________________________________________
rilasciato da ____________________ il _____/_____/_____
luogo __________________ data__________________
(firma leggibile)_____________________________________