curati o abbandonati?

Proponiamo di seguito l’articolo del nostro Socio Onorario Valerio Pocar pubblicato al’interno della rubrica “La vita buona” su NonMollare n. 61, quindicinale on line di Critica Liberale del 07/04/2020

_________________________________________________

In tempi come questi in una rubrica che si occupa della qualità della vita, quando la malattia la mette a repentaglio insieme alla vita stessa, il tema degli effetti della pandemia causata dal Covid 19 non può essere evitato.

Non sono un virologo né un epidemiologo e quindi non toccherò in alcun modo gli aspetti medici e scientifici, ma piuttosto quelli inerenti le scelte sanitarie. I sacrifici collettivi che ci vengono, giustamente, imposti in questi giorni hanno, com’è ovvio, anzitutto lo scopo di limitare il contagio al fine di salvare vite umane, ma al tempo stesso, come mezzo al fine, anche quello di rallentare i tempi della sua diffusione, nell’intento – in attesa che si trovino un vaccino o medicamenti specifici ed efficaci – di evitare il collasso del sistema sanitario, che appare in difficoltà a fornire assistenza adeguata a tutti coloro che ne hanno bisogno.

Questa difficoltà impone una prima, amara, riflessione. Il bilancio della sanità pubblica ha subìto negli ultimi anni tagli severi, per decine di miliardi di euro. Ospedali soppressi, riduzione di decine di migliaia di medici e infermieri, pochi investimenti in strutture sanitarie e altro ancora. Si è voluto attribuirne la colpa alla crisi economica, che certo non ha favorito gli investimenti che sarebbero stati opportuni, ma si deve anzitutto sottolineare le responsabilità legate a precise scelte di politica economica, legate sia all’imperante ottica neoliberista sia a intenti politici di breve respiro. Tutti vedono le buche nelle strade che suscitano malumore e perdita di consenso, quindi le buche vanno (andrebbero) riempite, mentre i guasti di un sistema sanitario meno efficiente colpiscono i singoli e si rendono evidenti in tempi anche non brevi. Fermo restando che la politica dovrebbe anche, anzi soprattutto valutare le conseguenze delle proprie scelte sul medio e lungo periodo, pagheremo per decenni certe decisioni irresponsabili, come il tardivo investimento sulla
tutela dell’ambiente o i tagli sui bilanci dell’istruzione, e già ora siamo chiamati a pagare duramente i tagli sulla sanità. Sono errori che i cubani, che ora vengono a darci una mano per superare la pandemia, non hanno commesso, nonostante vivano da decenni in un’emergenza economica rispetto alla quale la nostra è poca cosa.

La discrasia tra le necessità sanitarie della popolazione e la disponibilità delle risorse è una questione che pone diversi interrogativi e vorrei discuterne almeno alcuni. Occorre anzitutto ricordare il dettato costituzionale (art. 32): «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività …». Ciò significa che deve essere tutelata la salute di tutti, senza alcuna distinzione. Se certe scelte politiche conducono alla impossibilità di curare tutti senza distinzione, v’è il rischio di una violazione di un diritto fondamentale costituzionalmente garantito.

Il contesto emergenziale, si badi, propone in termini drammatici una questione in un certo senso ovvia. Per quanto le risorse attribuite alla sanità dovrebbero essere le più ampie, tali risorse non potrebbero essere illimitate. Se lo fossero, il Ssn dovrebbe offrire a chiunque a semplice richiesta ogni possibilità terapeutica capace di migliorare la qualità della vita nella percezione dell’individuo che chiede, compresi i fiori di Bach o una gita a Lourdes. Siccome invece sono limitate, s’intende che la pretesa può spingersi fino ad ottenere le terapie validate dalla comunità scientifica e quelle garantite dalle disposizioni di legge (in particolare, i Livelli Essenziali di Assistenza, Lea). Del resto, anche la Corte costituzionale si è espressa più volte nel senso di riconoscere la necessità del bilanciamento tra la tutela del diritto e le risorse organizzative e finanziarie, ma ha anche stabilito che le scelte di finanza pubblica non possono comprimere il «nucleo irriducibile del diritto alla salute». La legge 833/1978, che ha istituito il Ssn, ha con precisione indicato lo scopo del servizio nella promozione, nel mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica «di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio». Tra le terapie validate dalla comunità scientifica, quindi dovute a tutti, v’è con certezza anche la terapia intensiva per i casi gravi da Covid 19.

Di fatto, tuttavia, l’impossibilità di fornire cure adeguate a tutti i cittadini si sta profilando a breve scadenza e pone, ai curanti un dilemma angoscioso, quello di operare una selezione, vale a dire decidere di curare taluno e di abbandonare al suo destino talaltro, per i malati se essere curati o abbandonati al proprio destino. In questa prospettiva la questione, dunque, diventa quella di stabilire quali siano i criteri che indirizzino la selezione e di darne una giustificazione sostenibile dal punto di vista sia medico sia etico.

Un tentativo in questo senso è stato compiuto, con un articolato documento reso noto il 6 marzo scorso, dalla Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (Siaarti), la società medica che raccoglie proprio i sanitari chiamati a effettuare le terapie intensive necessarie nei casi più gravi d’infezione e quindi anche a effettuare l’eventuale selezione tra i malati da curare e quelli da abbandonare. Questo documento ha sollevato molti commenti, di segno opposto, nel dibattito bioetico del nostro Paese, ma lo stesso avverrà anche in altri Paesi europei che si vanno trovando, con uno sfasamento temporale, in una situazione analoga a quella italiana. Bisogna anche premettere che, allo stato, non si sa se le raccomandazioni contenute nel documento Siaarti siano state seguite dai sanitari implicati, sicché ci piace sperare che certi rimedi strutturali urgentemente approntati e l’andamento oscillante della pandemia abbiano reso e rendano la discussione sulle questioni di natura bioetica sollevate da quel documento una questione teorica.

La questione, peraltro, non è nuova. Problemi analoghi si erano già posti a proposito dei trapianti da cadavere, anch’essi soggetti alla scarsità degli organi disponibili. In questo campo, però, oltre alla regola del rispetto delle liste d’attesa secondo l’ordine temporale, soccorrono anche certi parametri oggettivi, come, per fare solo un esempio, il fatto che non tutti gli organi disponibili sono compatibili con un certo paziente (per esempio, il cuore di un adulto non può essere impiantato in un bambino piccolo, per motivi semplicemente di spazio).

Per quanto riguarda i casi severi di infezione da Covid 19, invece, se le risorse fossero sufficienti, i trattamenti di terapia intensiva potrebbero, anzi dovrebbero essere utilizzati per tutti senza eccezioni e, in particolare, senza tener conto della
previsione di successo o di maggiore o minore utilità dell’intervento. Ma, appunto, la discussione nasce dal fatto che le risorse potrebbero non essere sufficienti per tutti e una selezione potrebbe rendersi inevitabile.

Se si accoglie l’idea che ogni vita è in sé un valore assoluto che non può essere sottoposto a confronti, l’unico criterio praticabile sarebbe quello del first come, first served. Il criterio sembra rispondere al principio di giustizia e quindi anche a quello dell’eguaglianza, costituzionalmente affermati: quando tutti godono del medesimo diritto nella medesima misura, il caso, come appunto la sequenza temporale, può rappresentare un criterio per decidere. Si potrebbe ottenere lo stesso risultato col lancio della moneta.

Tuttavia, gli individui non sono uguali nel senso di identici, giacché non esistono due esseri identici, né dal punto di vista biologico né tanto meno dal punto di vista biografico. L’idea di eguaglianza, infatti, è prescrittiva e si fonda precisamente sul fatto che l’eguaglianza come identità non esiste. Da questo punto di vista, la lettura dell’art. 3 della nostra Costituzione e dell’art. 1 della Diciarazione universale del 1948 non consente smentite. Non solo, ma accanto all’interesse dei singoli, anche secondo la nostra Costituzione, sta anche quello collettivo, ragion per cui l’interesse di alcuni singoli può essere sacrificato a favore di altri singoli nell’interesse della collettività.

Questa idea fonda, per esempio, la regola del mare, si salvino prima le donne e i bambini [e magari anche un marinaio che consenta alla barca di raggiungere un porto sicuro. Ma come si sceglie il marinaio?] Nel caso di un’epidemia, la regola imporrebbe di salvaguardare anzitutto i sanitari, chiamati a garantire l’interesse, tanto individuale quanto collettivo, alla tutela della salute, per passare solo in un secondo momento a stabilire i criteri per scegliere chi deve essere curato e chi no.

Insomma, in linea di principio non è irragionevole pensare a trattamenti differenziati che tengano conto delle differenze, proprio perché può essere ingiusto praticare lo stesso trattamento per tutti. Nel caso del diritto alle cure, tuttavia, un trattamento differenziato sulla base di certe qualità degli individui non sembra accettabile, proprio per la natura prescrittiva dell’eguaglianza: se la regola costituzionale ha affermato la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo, ha inteso proporre un diritto alle cure come un diritto di tutti senza eccezioni. Il principio, però, non trova (dovrebbe trovare, ma non può) applicazione se ci si trova in carenza di risorse nel mezzo di un’epidemia, situazione che rende non legittimo, ma necessario un trattamento differenziato sulla base di certe qualità degli individui.

Se si accetta l’idea che una selezione si rende ragionevole perché necessaria, si tratta di stabilire i criteri della selezione medesima. Un criterio può essere quello, di stampo utilitaristico, di adottare la soluzione che consenta il massimo numero di successi, vale a dire, nel caso di una pandemia, di riservare i trattamenti ai casi che presentano la maggiore probabilità di guarigione. Questo è il criterio adottato dal documento della Siaarti, che, rifiutando il criterio del first come, first served, nella sua terza raccomandazione suggerisce di «riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone». Per questa ragione, secondo il documento, può «rendersi necessario porre un limite di età all’ingresso» in terapia intensiva.

Il documento della Siaarti ha alcuni indubbi e importanti meriti, ma lascia aperti molti interrogativi. Parliamo anzitutto dei meriti che, riassumendo, sono almeno due. Da un lato, il documento mira a rendere noti, con intenti di onestà e di trasparenza, i criteri dell’allocazione delle risorse scarse che vengono o potrebbero venir adottati dai sanitari, aprendo in tal modo un dibattito pubblico su un problema che investe la collettività e rivelando una volontà leale di comunicare con la cittadinanza; dall’altro lato, mira a offrire un aiuto ai sanitari implicati nell’adottare scelte ovviamente molto difficili, sia dal punto di vista medico sia da quello psicologico, anche sotto il profilo della loro responsabilità. Si tratta di un importante contributo all’elaborazione di un’etica clinica, che rivela una consapevolezza non sempre appannaggio della comunità dei sanitari. Da questo punto di vista, risulta fumosa la dichiarazione del massimo rappresentante del ceto medico il quale, negando di fatto il problema quasi che non esistesse, ha ribadito che «per noi tutti i pazienti sono uguali e vanno curati senza discriminazioni».
Sarebbe bello e giusto, ma se mancano le condizioni?

Il documento della Siaarti tenta di coniugare alcuni princìpi, ciascuno in sé valido, e in particolare di coniugare quello dell’appropriatezza clinica con quello della migliore distribuzione delle risorse e, quindi, con quello della giustizia distributiva. Insieme a quello, tenuto però piuttosto sullo sfondo, dell’autonomia del paziente nella relazione col medico e con le cure. Questi princìpi, però, possono presentare aspetti contraddittori e il tentativo di conciliarli appare alquanto difficile e, infatti, non è del tutto riuscito, tant’è che in conclusione il documento rimette la decisione finale al medico e all’équipe curante caso per caso. Una conclusione che già presenta un elemento di contraddizione, visto che uno degli scopi del documento è proprio quello di aiutare il personale sanitario nella scelta e di sollevarlo da troppo gravi responsabilità.

C’è chi, come autorevolmente Maurizio Mori, ha ritenuto di lodare il documento perché vi sarebbe una presa di posizione a favore dell’idea che più che la tutela della vita biologica conta la tutela della vita biografica e della qualità della vita, sulla scia delle affermazioni contenute in tal senso della nota recente sentenza della Corte Costituzionale sul caso Fabo/Cappato. Condividiamo la posizione della Corte e non abbiamo dubbi che conti assai più la qualità della vita che la difesa a oltranza della vita biologica, e siamo stati tra i primi a sostenere la prevalenza del criterio dell’autonomia del malato e l’utilità delle Dat, specialmente al fine di rifiutare cure indesiderate. Ci sembra, però, che il documento della Siaarti sia, a tal proposito, piuttosto vago e non privo, anche a questo proposito, di elementi di contraddizione. Riservare le risorse scarse a coloro che hanno maggiori probabilità di sopravvivenza e secondariamente a coloro che potrebbero avere più anni di vita salvata, eventualmente ponendo un limite di età per l’ingresso in terapia intensiva, risponde a un criterio di tutela della vita biologica, secondo un calcolo di ottimizzazione delle risorse in un’ottica dichiaratamente utilitaristica, piuttosto che al criterio della tutela della qualità della vita. In particolare, l’eventuale fissazione di un limite di età porrebbe questioni etiche delicatissime, che possono sfiorare la liceità etica e giuridica di una forma di eugenetica selettiva, alla quale già il virus provvede per conto suo, senza bisogno di aiuti da parte dei sanitari, essendo un dato noto che la curva della mortalità segue quella dell’innalzamento dell’età anagrafica. Ma come si può decidere se la vita di un vecchio valga più o meno della vita di un giovane? Messi di fronte al caso concreto del concorso sul medesimo unico letto di terapia intensiva di un certo vecchio e di un certo giovane quale sarebbe la nostra scelta?

Peraltro, è vero che le raccomandazioni della Siaarti richiamano l’importanza di tener conto delle Dat eventualmente espresse dal paziente, ma sappiamo bene che si tratta di uno strumento utile piuttosto a evitare ciò che impropriamente viene definito accanimento terapeutico, ma ben poco efficace a sostenere la pretesa di ricevere un determinato trattamento. Le scelte terapeutiche restano, sulla base del documento in questione, affidate ai sanitari.

Nella situazione che stiamo considerando, però, la scelta non sarebbe quella consueta di stabilire, col consenso del malato, quale terapia intraprendere o eventualmente non intraprendere, ma quella di decidere se un certo malato vada curato oppure no, vale a dire scegliere tra la probabilità della vita e la certezza della morte. Sorge il dubbio se i sanitari, certamente legittimati ad adottare le scelte terapeutiche in ossequio alla volontà del paziente, siano legittimati anche a decidere della sua vita e della sua morte. Una risposta potrebbe trovarsi nell’affidare tale difficile decisione al comitato etico locale di cui ogni struttura sanitaria è munita?

Comunque lo si voglia giudicare, tuttavia, il documento della Siaarti, pur nella sua rudezza, appare più equilibrato e articolato del cosiddetto Piano Bianco di istruzioni che la stampa riferisce indirizzato agli ospedali francesi. I rischi di morte, secondo tale piano, sarebbero da collocarsi in quattro categorie, quelle «inevitabili» per la gravità della malattia, quelle «evitabili» tramite un miglioramento degli interventi di cura, quelle «inaccettabili» di pazienti giovani non affetti da altre patologie e infine quelle «accettabili» di pazienti anziani o affetti da altre malattie. Ovviamente, la priorità andrebbe riservata alla cura dei rischi di morte inaccettabili. Resta la domanda: «inaccettabili» o «accettabili» a giudizio di chi?

L’urgenza determinata da una situazione eccezionale e imprevista non lo ha consentito, ma
una questione così delicata, che tocca il rispetto di diritti fondamentali degli individui, non soltanto di quello alle cure più appropriate, ma addirittura di quello alla vita, dovrà, in momenti più sereni, essere oggetto di un dibattito pubblico approfondito, giacché ai sanitari, chiamati a decisioni difficili e angoscianti nell’emergenza, non deve restare affidato il compito – assieme a quello, che loro compete, di decidere come curare – di decidere se e quando curare. Un compito che porrebbe in capo ai sanitari responsabilità certamente non gradite, delle quali non è giusto che debbano farsi carico. Vogliamo leggere il documento della Siaarti come un tentativo di rispondere a questi quesiti e non possiamo che approvarne l’intento di trasparenza e lealtà nel porre il problema sul tappeto del dibattito pubblico.

Valerio Pocar

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Skip to content