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DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO

Io sottoscritta/o ______________________________________________________________________________

nata/o il _______________ a _________________________________________________ prov. _____________

residente a ________________________________________________________________ prov. ____________

indirizzo _______________________________________ tel _________________________________________

nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue:

 

DISPOSIZIONI GENERALI (barrare la casella per esprimere la scelta)

In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare, temporaneamente o permanentemente, le mie decisioni ai medici, formulo, dopo aver acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle mie scelte, le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari.

Disposizioni che perderanno di validità se, in piena coscienza, decidessi di annullarle o sostituirle.

 

Dispongo che detti trattamenti:

Siano      Non siano

iniziati e continuati  se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non

suscettibile di recupero.

 

Siano      Non siano

iniziati e continuati  se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di demenza avanzata non

suscettibile di recupero.

 

Siano      Non siano

iniziati e continuati  se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di paralisi permanente con

incapacità totale di comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all’ausilio di mezzi tecnologici.

 

DISPOSIZIONI PARTICOLARI (barrare la casella per esprimere la scelta)

Qualora io avessi una malattia o una lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti

dell’utilizzo permanente di macchine o sistemi artificiali che impediscano una normale vita di relazione o se fossi in uno

stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) che secondo i medici sia irreversibile dispongo che:

Siano   Non siano

intrapresi tutti i provvedimenti e le cure palliative volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci

oppiacei), anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.

 

Sia   Non sia

praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti in caso di arresto

cardiorespiratorio.

 

Voglio     NON voglio

che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.

 

Voglio     NON voglio

essere idratata/o o nutrita/o artificialmente.

 

Voglio     NON voglio

essere dializzata/o.

Voglio     NON voglio

che mi siano praticati interventi di chirurgia d’urgenza.

Voglio     NON voglio

che mi siano praticate trasfusioni di sangue.

Voglio     NON voglio

che mi siano somministrate terapie antibiotiche.

 

 NOMINA FIDUCIARIO

Qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, nomino mia/o rappresentante fiduciaria/o

che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente carta

(cognome e nome) _____________________________________________________________________________

Natao/a il _____________a_________________________________________________ prov. _________________

residente a _____________________________________________________________ prov. _________________

indirizzo _______________________________________ tel ____________________________________________

Nel caso in cui la/il mia/o rappresentante fiduciaria/o risulti deceduta,  delego a sostituirla/o in

questo compito ( inserimento facoltativo)

(cognome e nome) _____________________________________________________________________________

Nata/o il _____________a_________________________________________________ prov. _________________

residente a _____________________________________________________________ prov. _________________

indirizzo _______________________________________ tel ____________________________________________

 

ALTRE DISPOSIZIONI

 

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LA/IL DICHIARANTE

Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________

(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ___________________

 

per accettazione

LA/IL FIDUCIARIA/O

Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________

(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ______________________________________

 

LA/IL FIDUCIARIA/O SUPPLENTE

Documento di riconoscimento_______ nr. ________________ rilasciato da ____________________ il __________

(luogo) __________________ (data)__________________ In fede, ______________________________________